Skip to content

Tentang
Lokasi Klinik Bocah Indonesia
Layanan
Dokter
- Dokter Fertilitas Terbaik
- Jadwal Dokter
Blog
- Blog
- Glosarium A-Z
Toko



Tentang
Lokasi Klinik Bocah Indonesia
Layanan
Dokter
- Dokter Fertilitas Terbaik
- Jadwal Dokter
Blog
- Blog
- Glosarium A-Z
Toko

Formulir Registrasi & Laporan Medis Awal

Registrasi & LMA

Δ

Step 1
Step 2

Nama Lengkap Bunda

Nama Lengkap Ayah

Email

Tanggal Lahir Bunda

Golongan Darah Bunda

No KTP/Paspor/ID Bunda

No. Handphone Bunda

Tanggal Lahir Ayah

Golongan Darah Ayah

No KTP/Paspor/ID Ayah

No. Handphone Ayah

Alamat Lengkap Domisili

Status Pernikahan

Tanggal Menikah

Klik tombol berikut untuk menghitung usia pernikahan

Hitung Usia Pernikahan

Usia Pernikahan

Note: Mohon membawa KTP asli saat kunjungan pertama ke Bocah Indonesia

Kontak Darurat

Hubungan

No. Handphone

Dokter yang dituju

Waktu Berkunjung

Jenis Layanan

Referensi

Apakah Bunda sudah pernah menikah sebelumnya?

Apakah Ayah sudah pernah menikah sebelumnya?

Apakah pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya?

Jenis Kontrasepsi

Berapa kali melakukan hubungan seksual dalam seminggu?

Apakah dapat melakukan penetrasi?

Apakah terasa nyeri saat berhubungan?

Apakah ada gangguan ereksi?

Apakah terdapat orang tua/sanak keluarga yang sulit memiliki keturunan? Jika ya, kenapa?

Hari pertama haid terakhir?

Usia saat haid pertama kali?

Durasi siklus menstruasi?

Apakah siklus menstruasi teratur?

Durasi pendarahan selama menstruasi?

Apakah terasa nyeri saat menstruasi?

Apakah mengkonsumsi obat pereda nyeri haid?

Apakah nyeri haid mengganggu aktivitas sehari-hari?

Apakah pernah hamil sebelumnya?

Berapa kali jumlah kehamilan yang sudah dialami?

Metode kehamilan apa yang berhasil sebelumnya?

Berapa lama durasi kehamilan yang berhasil sebelumnya? (dalam minggu)

Berapa jumlah kelahiran yang berhasil sebelumnya?

Metode persalinan yang berhasil sebelumnya?

Apakah pernah mengalami keguguran sebelumnya?

Ya

Tidak

Pada minggu ke-berapa? Apakah disertai dengan kuretase?

Apakah suami/istri merokok?

Ya

Tidak

Sudah berapa lama suami merokok?

Sudah berapa lama istri merokok?

Berapa batang/hari suami merokok?

Berapa batang/hari istri merokok?

Apakah suami mengkonsumsi alkohol?

Ya

Tidak

Apakah Istri mengkonsumsi alkohol?

Ya

Tidak

Apakah Istri mengkonsumsi kopi?

Ya

Tidak

Apakah suami ada riwayat demam 6 minggu terakhir?

Ya

Tidak

Apakah suami pernah gondongan?

Ya

Tidak

Pada usia berapa suami gondongan?

Apakah suami pernah orkitis/radang/nyeri pada testis

Ya

Tidak

Apakah suami pernah trauma/cedera pada testis

Ya

Tidak

Apakah suami ada riwayat diabetes melitus?

Ya

Tidak

Apakah suami pernah melakukan operasi pada daerah kelamin?

Ya

Tidak

Apakah istri pernah mengalami keputihan?

Ya

Tidak

Apakah istri nyeri saat buang air kecil?

Ya

Tidak

Apakah istri memiliki masalah pada tiroid?

Ya

Tidak

Apakah istri memiliki riwayat diabetes melitus?

Ya

Tidak

Apakah istri memiliki riwayat operasi?

Ya

Tidak

Operasi apa yang pernah dilakukan?

Apakah Istri memiliki riwayat penyakit lainnya?

Apakah pernah mengikuti metode pengobatan infertilitas sebelumnya?

Ya

Tidak

Induksi Ovulasi

Text Input

Inseminasi Buatan Intrauterin (IUI)

Text Input

Bayi Tabung (IVF)

Text Input

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah BENAR. Saya memahami bahwa mengisi formulir ini dengan data yang salah dan menyembunyikan informasi yang penting untuk diketahui adalah suatu tindakan kejahatan.

Saya bersedia membayar biaya administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bocah Indonesia.

[convertful id="154629"]

Informasi

Karir
Jadwal Dokter
Kebijakan Privasi
Syarat Penggunaan

Lokasi

Jakarta: Jl. Gaya Motor Raya No.15, Sungai Bambu, Tj. Priok, Jakarta Utara, DKI Jakarta 14330

Tangerang: Primaya Hospital Tangerang, Lt 7, Jl. MH. Thamrin No. 3, RT. 003/RW. 001, Panunggangan Utara, Kec. Pinang, Kota Tangerang, Banten 15143