Gangguan Endometrium dan Kegagalan Program Bayi Tabung

Kegagalan program bayi tabung salah satunya disebabkan oleh endometrium atau dinding rahim yang kurang subur.

Dinding rahim atau endometrium adalah salah satu ‘bintang’ dari sistem reproduksi wanita. Keberadaannya penting dalam siklus menstruasi, juga dalam kehamilan. Endometrium merupakan jaringan yang melapisi bagian dalam rahim, organ berbentuk pir tempat janin tumbuh dan berkembang.

Sebagian besar dinding rahim dibentuk oleh jaringan mukosa, yakni jaringan yang dibentuk oleh sel epitel dan berfungsi dalam proses absorpsi (penyerapan) dan sekresi (pengeluaran). Endometrium terdiri dari dua lapisan, yakni:

• Lapisan pertama disebut stratum basalis. Lapisan ini menempel pada lapisan otot polos rahim yang disebut dengan miometrium. Lapisan ini berfungsi sebagai jangkar dinding rahim dan relatif tidak mengalami perubahan.
• Lapisan kedua disebut stratum fungsionalis. Lapisan ini bersifat dinamis dan berubah mengikuti fluktuasi hormonal bulanan yang menjadi dasar timbulnya siklus menstruasi. Ini adalah bagian dinding rahim tempat embrio tertanam (implantasi) bila terjadi pembuahan.

Yang terjadi pada endometrium selama siklus haid

Fluktuasi hormon reproduksi wanita berhubungan dengan perubahan yang terjadi pada ovarium dan endometrium, yang berhubungan erat dengan proses terjadinya ovulasi (pelepasan sel telur) dan siklus haid.

Di bawah ini, dijelaskan perubahan pada endometrium selama siklus haid.

1. Fase Haid / Menstruasi

Setiap siklus haid dimulai dengan keluarnya darah menstruasi melalui serviks dan vagina. Darah menstruasi ini merupakan campuran darah lama dan jaringan dinding rahim yang meluruh. Durasi haid yang normal yakni 2-8 hari, dengan rata-rata 5-6 hari. 

2. Fase Proliferatif

Ketika ovarium sedang mematangkan folikel (fase folikular) yang mengandung sel telur, rahim berespon terhadap estrogen yang dihasilkan folikel. Estrogen memicu jaringan dinding rahim untuk kembali menebal setelah meluruh saat haid. Fase ini disebut dengan fase proliferatif.

Sesungguhnya, endometrium berada pada kondisi paling tipis selama haid berlangsung dan kian menebal pada fase ini hingga ovulasi terjadi. Fase ini merupakan persiapan rahim untuk implantasi dan pertumbuhan janin kalau-kalau ada sel telur yang dibuahi saat ovulasi.

3. Fase Sekretorik

Di fase ini, dinding rahim menyiapkan diri untuk menunjang proses kehamilan atau meluruh sebagai darah menstruasi. Fase ini disebut dengan fase sekretorik karena dinding rahim mensekresi (memproduksi dan melepaskan) banyak jenis zat kimia. Bila sel telur dibuahi, zat-zat yang dikeluarkan endometrium berfungsi membantu proses implantasi di awal kehamilan. Sebaliknya, bila sel telur tidak dibuahi, zat-zat yang dikeluarkan akan memicu dinding rahim untuk meluruh.

Zat kimia yang paling menonjol pada fase ini adalah prostaglandin. Dua prostaglandin, khususnya PGF2α dan PGE2, menyebabkan otot rahim berkontraksi. Kadar kedua zat ini meningkat setelah ovulasi dan mencapai puncaknya saat haid terjadi. Kontraksi yang dipicu oleh prostaglandin ini membantu proses pengeluaran darah haid. 

Sejalan dengan fase sekretorik di rahim, ovarium memasuki fase luteal, di mana folikel yang telah melepaskan sel telur (ovulasi) berubah menjadi korpus luteum. Korpus luteum ini selanjutnya akan menghasilkan hormon progesteron dan estrogen. 

Bila tidak ada pembuahan, korpus luteum akan berhenti memproduksi progesteron dan estrogen. Turunnya kedua kadar hormon ini, bersamaan dengan efek prostaglandin menyebabkan pembuluh darah menyempit dan memicu endometrium meluruh.

Sebaliknya bila sel telur dibuahi, korpus luteum akan terus memproduksi progesteron untuk menunjang proses kehamilan. Korpus luteum baru akan terurai ketika plasenta (ari-ari) telah terbentuk dan menggantikan fungsinya. Seiring dengan ini, produksi prostaglandin oleh endometrium pun akan dihambat sehingga kontraksi tidak muncul dan berdampak pada kehamilan. 

Peran endometrium di balik kesuksesan program bayi tabung

Secara definisi, kehamilan dimulai kala proses pembuahan terjadi. Namun, proses selanjutnya berlangsung lebih kompleks dan merupakan kunci dari suksesnya suatu kehamilan. Proses ini disebut dengan implantasi embrio.

Implantasi embrio berhubungan erat dengan reseptivitas endometrium. Ini merupakan kemampuan dinding rahim dalam mengizinkan proses implantasi normal. Secara definisi, ini merupakan periode di mana embrio dapat menempel pada sel-sel endometrium dan kemudian menginvasi ke bagian yang lebih dalam untuk mengalami perkembangan lebih lanjut. Endometrium yang reseptif akan mengarah pada proses implantasi normal, yang merupakan dasar bagi kehamilan yang sehat.

Suksesnya proses implantasi dipengaruhi oleh faktor kualitas embrio, endometrium yang reseptif, dan periode terjadinya implantasi. Meski kualitas embrio baik, namun bila waktu implantasi tidak tepat dan jaringan endometrium tidak reseptif, maka kehamilan akan gagal. 

Dinding rahim menjadi reseptif untuk implantasi embrio sekitar 6 hari setelah ovulasi dan tetap reseptif selama 4 hari kemudian. Inilah yang disebut dengan window of receptivity. Pelopor bayi tabung, Robert Edwards pernah menulis bahwa endometrium adalah ‘halangan’ terakhir dalam teknologi reproduksi berbantu (TRB). Ini karena dinding rahim unik dalam kemampuannya untuk memblokir embrio dari implantasi, kecuali pada periode window of receptivity yang sempit ini. 

Di samping itu, beberapa kondisi medis tertentu dapat membuat endometrium menjadi tidak reseptif. Sesungguhnya, ini merupakan faktor utama dalam kegagalan implantasi embrio.

Penyebab endometrium kurang reseptif untuk implantasi

Beberapa gangguan pada organ kandungan berhubungan dengan penurunan laju reproduksi dan menurunnya reseptivitas endometrium, termasuk pada wanita yang menjalani program bayi tabung. Yang tersering, yaitu:

Endometriosis 

Sejumlah penanda implantasi diekspresikan secara menyimpang pada pasien dengan endometriosis dan berkontribusi terhadap infertilitas pada wanita dengan kondisi ini. Dalam sebuah studi di mana dilakukan biopsi endometrium, ditemukan bahwa mayoritas wanita dengan penurunan ekspresi protein integrin αvβ3 (penanda endometrium yang reseptif) selama masa implantasi terbukti memiliki endometriosis stadium I atau II.

Mioma

Mioma atau miom menyebabkan distorsi pada rongga rahim serta dapat menyumbat saluran tuba falopi atau serviks. Angka keberhasilan bayi tabung pada wanita dengan mioma didapati lebih rendah. Ketika miomektomi (pengangkatan mioma) dilakukan, angka keberhasilan kehamilan meningkat hingga 40-60 persen pada 1-2 tahun setelah operasi.

Polip endometrium 

Polip endometrium atau polip rahim dapat mengganggu transpor sperma dan implantasi embrio secara mekanik serta dikeluarkannya penanda implantasi yang tidak seharusnya.

Adenomiosis

Adenomiosis kemungkinan mengurangi reseptivitas endometrium dengan cara yang mirip dengan endometriosis.

Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS)

Pada wanita dengan PCOS, peran progesteron dapat dikatakan tidak optimal atau bahkan hilang sama sekali. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan hormon, di mana tidak ada penyeimbang estrogen di endometrium. Studi menemukan bukti keluarnya penanda reseptivitas endometrium yang tidak normal pada wanita dengan PCOS.

Hidrosalping 

Hidrosalping terjadi dimana tuba falopi tersumbat akibat penumpukan cairan dan pelebaran tuba pada ujungnya. Kelainan ini juga berdampak negatif pada keberhasilan program bayi tabung. Meski belum jelas betul, beberapa mekanisme yang dipertimbangkan antara lain: 

1. Perkembangan embrio yang tidak sesuai, karena kekurangan nutrisi dan energi,
2. Adanya cairan berdampak negatif pada reseptivitas endometrium, dan secara fisik mencegah implantasi embrio,
3. Menurunkan reseptivitas endometrium dengan menurunkan ekspresi penanda implantasi yang spesifik. Terdapat bukti bahwa ekspresi protein integrin avβ3 sangat berkurang pada wanita dengan hidrosalping. Kadar protein ini kembali normal pada 70 persen wanita yang telah menjalani salpingektomi (pengangkatan tuba).

Endometritis

Kelainan ini, di mana kebanyakan terjadi akibat infeksi bakteri, menyebabkan kegagalan implantasi oleh karena zat-zat yang dikeluarkan oleh bakteri menurunkan reseptivitas endometrium. Pada umumnya, angka kehamilan meningkat setelah infeksi diobati secara tuntas.

Selain kelainan-kelainan di atas, kondisi endometrium itu sendiri juga bisa menjadi sumber kegagalan implantasi. Beberapa di antaranya:

• Adanya perlengketan atau adhesi jaringan akibat pembedahan atau infeksi. Kondisi ini dapat mencegah implantasi embrio pada permukaan luminal (lapisan paling luar dari dinding rahim yang menghadap rongga rahim).
• Penggunaan pil KB dalam jangka panjang. Faktor ini menyebabkan gangguan keseimbangan hormon estrogen-progesteron yang memengaruhi pertumbuhan dan fungsi endometrium.
• Gangguan aliran darah rahim yang tentu akan memengaruhi aliran darah di dalam dinding rahim. Miwa, dkk. menemukan bahwa resistensi pembuluh darah rahim (arteri uterina) jauh lebih tinggi pada wanita dengan endometrium yang tipis (<8mm) dibandingkan dengan yang tebal (>8mm). Ketebalan endometrium ini diketahui berefek terhadap kesuksesan implantasi.

Program bayi tabung sejatinya telah memungkinkan banyak pasangan yang sulit hamil untuk memiliki keturunan. Meski demikian, kegagalan implantasi akibat endometrium yang kurang atau tidak reseptif akan selalu menjadi tantangan tersendiri yang membutuhkan perhatian khusus. Diperlukan kesabaran dan ketelitian untuk benar-benar menemukan dan mengoreksi penyebabnya.